Fibrinolíticos en el tromboembolismo pulmonar masivo / Fibrinolytic agents in massive pulmonary thromboembolism

Introducción. La repercusión hemodinámica en el tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo es consecuente a la disfunción aguda del ventrículo derecho, constituyéndose el ecocardiograma transtorácico (ETT) en pilar esencial para su diagnóstico. Objetivo: El uso de fibrinolíticos en el TEP masivo revierte la disfunción aguda del ventrículo derecho. El ETT puede confirmar por si solo el diagnóstico en pacientes graves e intrasladables. Material y método. Se analizaron nueve pacientes del sexo masculino, con edad comprendida entre 27 y 71 años y diagnóstico de TEP masivo clínico y ecocardiográfico. Tres pacientes se presentaron en shock cardiogénico, mientras que los seis restantes con hipotensión e hipoxemia. A cuatro pacientes se les realizó centellograma y a otros dos arteriografía pulmonar. Ecodoppler de miembros inferiores a todos. El fibrinolítico empleado fue activador de plasminógeno tisular recombinante (rTPA) sistémico en cinco casos, estreptoquinasa (STK) en tres, uroquinasa (UK) intrapulmonar en uno, según protocolo de la FDA, seguidos de heparina sódica. Resultados: Luego de la administración de los fibrinolíticos todos los pacientes presentaron mejoría de la función ventricular derecha clínica y ecocardiográfica, se objetivó caída de la presión arterial pulmonar con UK local. Los pacientes en shock cardiogénico requirieron ventilación mecánica e inotrópicos, siendo destetados de ambos a las 24 horas. De los seis pacientes con hipotensión e hipoxemia dos requirieron ventilación no invasiva (CPAP) e inotrópicos, con destete de los mismos a las 49 horas. Se colocó filtro en la vena cava inferior en cuatro pacientes, dos por hemorragia digestiva, uno al retirar los catéteres intrapulmonares, otro por trombosis en la vena cava inferior paraneoplásica. Se comprobó trombosis venosa profunda de miembros inferiores en seis pacientes y cava en uno. Conclusiones: El uso de fibrinolíticos en el TEP masivo permite realizar una rápida lisis en las primeras 24 horas, revirtiendo la disfunción ventricular derecha, datos mensurables por la clínica y el ETT

Neumonia por varicela en adultos / Varicella pneumonia in adults

La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa de amplio conocimiento, especialmente en niños, en donde es muy frecuente, altamente contagiosa y de buen pronóstico, lo que le otorga una evolución natural benigna. Sin embargo, cuando ella ocurre en adultos, tiene un potencial evolutivo totalmente diferente, lo que le otorga morbimortalidad nada despreciable, por el desarrollo potencial y frecuente de complicaciones. Su pronóstico empeora francamente cuando se desarrolla en huéspedes inmunocomprometidos, ya sea portadores de enfermedades malignas de distinto tipo, especialmente hematológicas, en el SIDA o en los pacientes con transplantes, especialmente aquellos con injerto de médula ósea. En el presente trabajo se analizan las características de la enfermedad en adultos, sus complicaciones y a manera de ejemplo se detallan tres casos asistidos por nosotros en el último año que ilustran las características de esta conocida pero grave patología, poco frecuente de encontrar en unidades de cuidados intensivos

Infarto agudo de miocardio no Q. ¿Una entidad frontera? / Non Q wave acute myocardial infarction

El IAM no Q es una entidad de perfil impreciso, verdaderamente confuso. Flanqueado por el angor inestable y el IAM Q, no siempre se diferencia de ellos en forma clara. Se analizó prospectivamente, con protocolo prefijado, a 53 pacientes asistidos en CTI del CASMU 4, desde el 08/92 al 06/93 (11 meses). Se analizaron edad, sexo, factores de riesgo, dolor, ECG, curva de enzimas (CK, fracción MB y su porcentaje), Eco 2D con Doppler y coronariografía, evolución y seguimiento ambulatorio. Hubo 255 pacientes con IAM, de los que 53 (225 por ciento), cumplieron con criterios metodológicos. La edad media fue de 64.8 (43-86) años, 34 hombres (64 por ciento), 19 mujeres (36 por ciento), dolor en 46 pacientes, 7 sin el mismo; shock en 2, PCR en 2. Clase funcional de Killip-Kimball:l: 40 pacientes; 2: 10; 3: 2 y clase 4: 2 casos. Egresados vivos a domicilio 50, fallecen 3 pacientes (5.6 por ciento). Curva enzimática (medias): primer día CK284 y MB 85, segundo día CK 411 y MB 59.5, tercer día CK 416 y MB 48. ECG: infradesnivel de ST (> o = 1 mm) 31 casos (30 anteriores y uno posterior), supradesnivel en 12 (10 anteriores y 2 posteriores), alteraciones de conducción 2 (1 BCRD y 1 BCRI, no BAVC). Eco-Doppler 2D: 59 estudios en 45 pacientes (1/3 eco/paciente), 36 mostraron hipoquinesia electro relacionada; fracción de eyección <30 por ciento un caso, 30 por ciento-50 por ciento: 11,>50 por ciento: 27 pacientes. Dilatación de ventrículo izquierdo (>55 mm), 10 pacientes, insuficiencia mitral 3, con retroceso en 2; trombo ventricular 1 paciente. La función diastólica estuvo alterada en 25 pacientes (54 por ciento). El EH pre-alta se realizó en 20 pacientes (37 por ciento), mostró compromiso de un vaso en 8, de dos vasos en 4 y de tres vasos en 8. En 7 pacientes mayores de 80 años no se planteó EH, y 4 no lo aceptaron. En conclusión, el IAM no Q es una entidad frecuente (1 de cada 4), con perfil evolutivo propio: ECG poco diferenciable del angor inestable, escasa y lenta elevación enzimática, buena función ventricular, alta tasa de Killip 1-2, baja tasa de trombolisis (se discute su efectividad), hipoquinesias frecuentes en agudo, baja mortalidad y con número de vasos comprometidos similar al IAM Q